Consultes monogràfiques ENMR inmunomediadas
Miastènia Gravis
Aquesta consulta monogràfica la realitza la Dra. Illa els dilluns amb un neuròleg postMIR en formació neuromuscular i un resident del servei de neurologia de l’Hospital de Sant Pau o d’un hospitals d’altres comunitats. Aquesta formació té l’objectiu d’aprendre tant el diagnòstic com el maneig i el tractament d’aquesta malaltia poc freqüent i en especial aquells casos que són resistents a les teràpies habituals.
Una de les característiques de la consulta monogràfica és la protocol·lització de l’exploració, amb la utilització d’una escala de fatigabilitat i la monitorització dels nivells d’anticossos anti-receptor d’acetilcolina o anti-Musk en el seguiment dels pacients. D’aquesta manera és possible realitzar estudis amb una metodologia adequada sobre estratègies diagnòstiques i terapèutiques.
Des de el 1977 es realitza la consulta especialitzada en MG, el Dr. Pradas ,adjunt de neurologia, el Dr. Rodríguez de la Serna, adjunt de Medicina Interna i els Drs. Blesa i Illa, residents de neurologia, a l’any 1977 van desenvolupar un programa per realitzar la timectomia i el tractament immunosupressor a pacients amb MG. Es va desenvolupar no només un protocol de diagnòstic i tractament si no que es va realitzar un protocol de tractament a pacients aguts de la UCI. Una característica d’aquest protocol va ser que els pacients ingressaven al servei de neurologia, un cop realitzada la timectomia, per que el seguiment post-operatori estigues sota la nostra supervisió. S’ha desenvolupat també un protocol de tractaments immunomoduladors (Igev o plasmafèresis) a l’Hospital de dia que també està supervisat per la unitat de malalties neuromusculars.
Juntament amb el Dr. Juárez del servei d’immunologia es va posar en marxa la determinació dels anticossos antireceptor d’acetilcolina (AcRACh). El desenvolupament de la tècnica i la correlació dels anticossos amb els subgrups de pacients amb MG va ser el tema de la tesis doctoral de la Dra. Illa. Posteriorment al 2004, es va posar a punt la tècnica de detecció dels anticossos anti-MusK pel diagnòstic d’un subgrup concret de MG. Vam ser i som pioners a Espanya en la determinació d’ambdós anticossos, en el diagnòstic d’aquests pacients i en el seu tractament. El número de determinacions que es fan actualment és de 330-360 per cada un d’aquests anticossos, procedents de diversos centres d’Espanya.
L’experiència en Miastènia Gravis ha estat presentat en diversos congressos i publicada en diferents articles, que van fer que la Dra. Illa participés en l’elaboració de les guies europees de tractament de la Miastènia Gravis “Guidelines for treatment of autoimmune neuromuscular transmission disorders “. Skeie GO, Apostolski S, Evoli A, Gilhus NE, Illa I, Harms L, Hilton-Jones D, Melms A, Verschuuren J, Horge HW; European Federation of Neurological Societies. Eur J Neurol. 2010 Jul;17(7):893-902. Actualment la Dra. Illa participa en l’elaboració de la guia internacional de diagnòstic i tractament de la MG, sota la direcció del Dr. Donald Sanders. Aquesta guia conte amb la participació d’experts d’Europa, Estats Units, Australià i Japó, seguint amb el procés Delphi publicat al 2015.
En quant a tractament de la MG precisament la monitorització de la fatigabilitat i la determinació dels anticossos ens ha permet publicar la nostra experiència en diversos articles i revisions: Treatment
strategies for myasthenia gravis: an update”. Expert Opin Pharmacother. 2012 Sep;13(13):1873- 83. Al gener del 2012 vam publicar a la revista Neurology, una de les revistes amb més prestigi en neurologia clínica, la nostra experiència en el tractament amb Rituximab de pacients amb miastènia resistent a altres fàrmacs: “Long-lasting treatment effect of rituximab in MuSK myasthenia”. Neurology. 2012 Jan 17;78(3):189-93. Els resultats mostrats en aquesta publicació han fet que aquest article hagi estat qualificat amb una alta qualitat docent, convertint-se en referent d’algoritmes de tractament de la miastènia resistent a altres tractaments immunosupressors, motiu pel qual ens van convidar a publicar la nostre experiència: “Myasthenia gravis and the neuromuscular junction”. Curr Opin Neurol. 2013.
La UMNM ha publicat 23 articles sobre Miastènia Gravis sobre aspectes clínics, immunopatogènia, resposta al tractament, nous antígens i guies clíniques internacionals. En col·laboració amb un hospital de la comarca d’Osona hem pogut realitzar estudis epidemiològics que demostren una clara tendència a augmentar la incidència i prevalença de la miastènia a la població de més de 70 anys.
Per últim destacar la publicació d’un article sobre episodis greus i crisis miastèniques, aquest article ha estat possible gràcies a l’existència d’un registre de malalties neuromusculars espanyol “Myasthenia gravis: descriptive analysis of life-threatening events in a recent nationwide registry”.
Neuropaties immunomediades (CIDP, NMM, S. Guillain-Barré)
Aquesta consulta es realitzen els doctors Illa, Rojas i Querol els dimarts i/o els dimecres. Els pacients d’aquestes consultes tenen neuropaties tipus CIDP i neuropatia motora multifocal principalment. Aquestes són patologies minoritàries però molt important d’identificar-les per que són tractables. El diagnòstic i seguiment d’aquesta patologia és molt complexa i requereix neuròlegs experts. És essencial pel diagnòstic i diagnòstic diferencial la realització d’estudis neurofisiològics, que es recomana que es facin de forma protocol·litzada (INCAT, PERINOMS). A més de les tècniques diagnòstiques, s’ha de fer el seguiment i quantificar l’evolució de la resposta al tractament que en aquests casos es realitza amb Igev i/o fàrmacs immunosupressors.
La UMNM-HSCSP té interès en les neuropaties immunomediades des de l’any 1990, quan la Dra. Illa va aprendre, durant la seva estada al NIH, la valoració clínica d’aquests pacients i a realitzar la determinació dels anticossos antigangliòsids d’aquestes neuropaties. Aquesta tècnica va ser validada pel nostre centre pel Dr. E. Gallardo a Glasgow, sota la supervisió del Dr. H. Willison amb un estudi inter-laboratoris de validació.
La UMNM va participar en un estudi europeu, denominat INCAT (Inflammatory Neuropathies, Cause and Treatment) que va desenvolupar un protocol d’avaluació dels pacients amb CIDP. Es va validar una escala de valoració del dèficit neurològic àmpliament utilitzada pels experts Hughes R, Bensa S, Willison H, Van den Bergh P, Comi G, Illa I, Nobile-Orazio E, van Doorn P, Dalakas M, Bojar M, Swan A; Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment (INCAT) Group. Ann Neurol. 2001 Aug;50(2):195-201.
Tradicionalment participem a projectes internacionals que tenen l’objectiu de desenvolupar protocols d’avaluació del dèficit motor o sensitiu en les neuropaties immunomediades. Un d’ells, PERINOMS, ha desenvolupat una sèrie d’escales que estem intentant implantar a la consulta monogràfica de les neuropaties inflamatòries.
El nostre interès en la quantificació del dèficit deriva de la seva importància per objectivar el millor possible la resposta al tractament que apliquem als malalts, majoritàriament immunoglobulines endovenoses i fàrmacs immunosupressors.
A més participem en un estudi acadèmic internacional sobre Síndrome de Guillain- Barré, en el que tot pacient diagnosticat i tractat d’aquesta malaltia a Espanya que accepta participar es registra en una base de dades (projecte IGOS). Actualment hi ha mes de 800 pacients i l’objectiu és arribar als 1000 pacients. Amb les dades recollides de cada pacient es pretén trobar factors pronòstics de recuperació, factor desencadenants i resposta al tractament entre altres.
En quant als anticossos, tenim una gran experiència en els anticossos antigangliòsids, ja que hem pogut contribuir a demostrar que aquesta prova és útil per establir un diagnòstic precís del Síndrome de Guillain- Barré a més de diferents subtipus de neuropaties cròniques disimmunes (motores, sensitives) i per establir el seu pronòstic. És per aquest motiu que hi ha un número considerable d’estudis anualment derivats al nostre centre, unes 300 proves de mitja. L’estudi es realitza en el servei d’immunologia i la interpretació del significat del resultat la realitza el Dr. Rojas de la UMNM en col·laboració amb l’esmenat servei.
Gràcies als treballs d’investigació que realitza actualment el Dr. Querol en la recerca de nous antígens en la CIDP disposem ja de dos nous biomarcadors , CNTN-1 i NF-155 que tenen una repercussió clínica important i que augmenten el perfil d’anticossos en les neuropaties inflamatòries. La seva determinació positiva implica un pronòstic més greu i falta de resposta a les Igev. Precisament per aquest motiu, hem realitzat un protocol de tractament amb Rituximab en aquests pacients que estem avaluant ara.
Fruit d’aquest treball continuat de la unitat, hem publicat més de 15 treballs de diferents aspectes tant clínics com de correlació fenotip i marcat immunològic i terapèutic en les diferents neuropaties immunomediades.
Precisament per la nostra experiència en neuropaties immunomediades hem participat en l’elaboració de les guies europees de diagnòstic i tractament de les neuropaties disimmunes publicades al 2006 i una revisió publica al 2010).
Finalment, ressaltar que la nostre unitat és centre de referència per neuropaties inflamatòries per la GBS-CISP Foundation americana (http://www.gbs-cidp.org/get-support/centers-of-excellence/).
