Consultas monográficas: Miastenia Gravis y Neuropatías Inmunomediadas

 Miastenia Gravis

Esta consulta monográfica la realiza la Dra. Illa los lunes por la mañana en el despacho 7 y hay siempre un postMIR en formación neuromuscular y un residente del Servicio o de Servicios de otras comunidades en la consulta para aprender tanto el diagnóstico, como el manejo y la atención al tratamiento de esta enfermedad poco frecuente y sobretodo de aquellos casos que son resistentes a las terapias habituales.

Una de las características de la consulta monográfica es la protocolización de la exploración , con la utilización de una escala de fatigabilidad y la monitorización de los niveles de anticuerpos anti receptor de acetilcolina o anti-MuSK en el seguimiento de los pacientes. Así, es posible realizar estudios metodológicamente adecuados sobre estrategias diagnósticas y terapéuticas.

Desde 1977 se realiza la consulta especializada de MG. Efectivamente, el Dr. Pradas (adjunto de Neurología), el Dr. Rodriguez de la Serna (adjunto de Medicina Interna) y los Dres Blesa e Illa ( residentes de neurología) en el año 1977 desarrollaron un programa para realizar la timectomía y el tratamiento inmunosupresor a pacientes con MG, que se iniciaba en aquellos momentos a nivel internacional. Se desarrolló no solo un protocolo de diagnóstico y tratamiento en Neurología, sino que además se hizo un protocolo de tratamiento de pacientes agudos en UCI. Una característica de nuestro protocolo fue que los pacientes ingresaran en el Servicio de Neurología tras la timectomía, para que el seguimiento postoperatorio, estuviera bajo nuestra supervisión. Se ha desarrollado también un protocolo de tratamientos inmunomoduladors, Igev o Plasmaferesis en el Hospital de Día, también supervisado por la Unidad de Neuromuscular.

Además, pusimos en marcha, junto con el Dr. Juarez del Servicio de Inmunología, la determinación de los anticuerpos antireceptor de acetilcolina (Ac. RACh) . El desarrollo de la técnica y la correlación de los anticuerpos con los – 16 – subgrupos de pacientes con MG fue el tema de la tesis doctoral de la Dra. Illa, defendida en la UAB en 1986. Posteriormente, en 2004, pusimos a punto la técnica de detección de los anticuerpos antiMusK, para el diagnóstico de un subgrupo concreto de MG. Fuimos y somos pioneros en España en la determinación de ambos anticuerpos, en el diagnóstico de estos pacientes y en su tratamiento. El número de determinaciones que se hacen anualmente es de 330-360 para cada uno de los anticuerpos , procedentes de diversos centros de España.

La experiencia en Miatenia Gravis ha sido presentada en diversos congresos y publicada en artículos, lo que hizo que la Dra. Illa fuera invitada a participar en la elaboración de las guías europeas de tratamiento de la Miastenia gravis . “Guidelines for treatment of autoimmune neuromuscular transmission disorders “. Skeie GO, Apostolski S, Evoli A, Gilhus NE, Illa I, Harms L, Hilton-Jones D, Melms A, Verschuuren J, Horge HW; European Federation of Neurological Societies. Eur J Neurol. 2010 Jul;17(7):893-902 y que en la actualidad, la Dra Illa participe en la elaboración de la guía internacional de diagnóstico y tratamiento de la MG, bajo la dirección del Dr. Donald Sanders. Esta guía se elabora con la participación de expertos de Europa, Estados Unidos, Australia y Japon, siguiendo el proceso Delphi y se publicará el tercer trimestre de 2015.

En cuanto a tratamiento de la MG precisamente la monitorización de la fatigabilidad y la determinación de los anticuerpos nos ha permitido publicar nuestra experiencia en diversos artículos y revisiones. Como ejemplo “Treatment strategies for myasthenia gravis: an update”. Expert Opin Pharmacother. 2012 Sep;13(13):1873-83 . En enero del 2012 publicamos en Neurology la revista de más prestigio en Neurología Clínica nuestra experiencia en el tratamiento de pacientes con miastenia, resistente a otras terapias, con Rituximab. “Long-lasting treatment effect of rituximab in MuSK myasthenia”. Neurology. 2012 Jan 17;78(3):189-93. Los resultados, han merecido que el artículo se señalara como de alta calidad docente, con un podcast en Neurology. Este artículo se ha convertido en referente del algoritmos de tratamiento de la Miastenia resistente a otros tratamientos inmunosupresores, motivo por el cual nos invitaron a publicar nuestra experiencia “Myasthenia gravis and the neuromuscular junction”. Curr Opin Neurol. 2013. La UENMR ha publicado 23 artículos sobre Miastenia Gravis. Los artículos son sobre aspectos clínicos, de inmunopatogenia, respuesta a tratamiento, nuevos antígenos y guías clínicas internacionales. En colaboración con un centro de la comarca de Osona hemos podido realizar estudios epidemiológicos que demuestran una clara tendencia a incrementar la incidencia y prevalencia de miastenia en la población de más de 70 años.

Por último resaltar acaba de recibir la aceptación d nº 24 en European J. Neurol sobre episodios graves y crisis miasténica. Este artículo quiero resaltar que se ha podido realizar gracias a la puesta en marcha de la base de datos sobre enfermedades neuromusculares española. “Myasthenia gravis: descriptive analysis of life-threatening events in a recent nationwide registry Neuropatías inmunomediadas (CIDP, NMM, S.Guillain Barre,..)

Neuropatías inmunomediadas (CIDP, NMM, S. Guillain-Barré)

Esta consulta la realizan los Dres Illa, Rojas y Querol los martes y/o los miércoles en el despacho 11. Los pacientes de estas consultas tienen neuropatías tipo CIDP y Neuropatía Motora Multifocal principalmente. Estas son patologías raras, pero muy importantes de reconocer, porque son tratables. El diagnóstico y seguimiento de esta patología es muy complejo y requiere neurólogos expertos. Es esencial para el diagnóstico y el diagnóstico diferencial, la realización de estudios neurofisiológicos, que se recomienda se hagan de forma protocolizada ( INCAT, PERINOMS) ( ver más abajo). Además de las técnicas diagnósticas, se debe efectuar también el seguimiento y cuantificar la evolución de la respuesta al tratamiento, que en estos casos se realiza con Igev y/o con fármacos inmunosupresores.

La UENMR del HSCSP tiene interés en las neuropatías inmunomediadas desde 1990, cuando la Dra Illa aprendió durante su estancia en el NIH la valoración clínica de estos pacientes y a realizar la determinación de los anticuerpos antigangliósidos en estas neuropatías. Esta técnica la validó para nuestro centro el Dr. E. Gallardo en Glasgow, bajo la supervisión del Dr H. Willison, (estudio inter-laboratorios de validación).

La UENMR participó en un estudio europeo, denominado INCAT (Inflammatory Neuropathies, Cause and Treatment) que desarrolló un protocolo de evaluación de los pacientes con CIDP. Se validó una escala de valoración del déficit neurológico ampliamente utilizada por los expertos. Hughes R, Bensa S, Willison H, Van den Bergh P, Comi G, Illa I, Nobile-Orazio E, van Doorn P, Dalakas M, Bojar M, Swan A; Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment (INCAT) Group. Ann Neurol. 2001 Aug;50(2):195-201.

Tradicionalmente participamos en los proyectos internacionales cuyo objetivo es el desarrollo de protocolos de evaluación del déficit motor o sensitivo en las neuropatías inmunomediadas. Uno de ellos, PERINOMS, ha desarrollado una serie de escalas que estamos implantando en la consulta monográfica de las neuropatías inflamatorias.

Nuestro interés en la cuantificación del déficit deriva de su importancia para objetivar lo mejor posible la respuesta al tratamiento que aplicamos a los enfermos, mayoritariamente inmunoglobulinas endovenosas y fármacos inmunosupresores. Además, participamos en un estudio académico internacional sobre S. Guillain Barré, en el que todo paciente diagnosticado y tratado de esta enfermedad en España, si acepta participar y firma un consentimiento informado, se registra en una base de datos (proyecto IGOS) . Actualmente hay más de 800 pacientes siendo el objetivo 1000 pacientes. De cada paciente se obtiene una serie de datos que pretenden encontrar factores pronósticos de recuperación, factores desencadenantes, respuesta al tratamiento entre otros.

En cuanto a los anticuerpos, tenemos gran experiencia en los anticuerpos antigangliósido, ya que hemos podido contribuir a demostrar que esta prueba es útil para establecer el diagnóstico preciso del Síndrome de Guillain-Barré además de diferentes subtipos de neuropatías crónicas disinmunes (motores, sensitivas) y para establecer su pronóstico. Es por este motivo que hay un número considerable de estudios anualmente referidos a nuestro centro, unas 300 pruebas de media. El estudio se realiza en el Servicio de Inmunología y la interpretación del significado del resultado lo realiza el Dr. Rojas de nuestra UENMR en colaboración con dicho servicio.

Gracias a los trabajos de investigación que realiza actualmente el Dr. Querol en la búsqueda de nuevos antígenos en la CIDP disponemos ya de dos nuevos biomarcadores , CNTN-1 y NF-155 que tienen repercusión clínica importante y que engrosan el perfil de autoanticuerpos en las neuropatías inflamatorias. Su determinación positiva implica un pronóstico más grave y ausencia de respuesta a las Igev. Precisamente por este motivo, hemos efectuado un protocolo de tratamiento con Rituximab en estos pacientes que estamos evaluando ahora.

Fruto de este trabajo continuado de la Unidad, hemos publicado más de 15 trabajos en diferentes aspectos, clínicos, de correlación fenotipo- marcado inmunológico y terapéuticos en las distintas neuropatías inmunomediadas.

Precisamente por nuestra experiencia en las neuropatías inmunomediadas hemos participado en la elaboración de las guías europeas de diagnóstico y tratamiento de las neuropatías disimunes (publicadas, 2006 y con una revisión publicada el 2010 ver cv).

Finalmente, resaltar que nuestra Unidad es Centro de Referencia para neuropatías inflamatorias, acreditada por la GBS-CIDP Foundation am americana (http://www.gbs-cidp.org/get-support/centers-of-excellence/).