Miastenia gravis

INFORMACIÓN GENERAL

La miastenia es una enfermedad de origen desconocido, crónica, autoinmune que se  caracteriza por la debilidad y fatiga de los músculos esqueléticos o voluntarios del cuerpo de forma exclusiva. La debilidad y la fatiga son consecuencia de una disfunción en la unión neuromuscular (estructura encargada de la propagación del estímulo eléctrico desde los nervios a los músculos); dicha disfunción  por la existencia de unos anticuerpos que destruyen los receptores de acetilcolina y bloquean la transmisión neuromuscular.

Los rasgos característicos de la miastenia son la debilidad fluctuante de los músculos esqueléticos y la fatiga fácil, que empeoran tras el ejercicio físico y mejoran, total o parcialmente, tras el descanso. La miastenia no produce dolor ni muscular ni articular.

Tipos de Miastenia Gravis:
La distribución de los músculos afectados puede ser distinta ante cada brote de empeoramiento, en cada paciente y en cada época de la evolución de la enfermedad.

  • Ocular: si tras dos años de evolución de la enfermedad la sintomatología solo afecta a los ojos, esto nos puede orientar hacia una forma exclusivamente ocular.
  • Generalizada: si tras la afectación ocular aparecen síntomas en extremidades.
  • Bulbar: si afecta a los músculos de la lengua, paladar, masticación y deglución

Síntomas típicos:

  • La caída de uno o ambos párpados (ptosis)
  • Visión nublada o doble (diplopía) a consecuencia de la debilidad de los músculos que controlan los movimientos oculares
  • Cansancio agudo, falta de fuerza muscular
  • Marcha inestable o irregular, debilidad en los brazos, las manos, los dedos, las piernas y el cuello
  • Dificultad para subir escaleras
  • Cambio en la expresión facial, dificultad para sonreír y gesticular.
  • Dificultad para deglutir alimentos (sólidos: ya sea por la falta de fuerza para masticar y líquidos, como el agua por ejemplo, en consecuencia a la falta de fuerza para tragar)
  • Dificultad para respirar
  • Trastornos en el habla (disartria). La voz sale como “gangosa” en consecuencia de la falta de fuerza en las cuerdas vocales, la lengua, etc.
  • La afectación respiratoria es el grado máximo de enfermedad, puesto que puede producir insuficiencia respiratoria aguda, y precisar ingreso hospitalario urgente con asistencia respiratoria mecánica: es la denominada “crisis miasténica”

Pruebas diagnósticas:

  • Análisis de sangre para la investigación y dosificación de auto-anticuerpos (principalmente anticuerpos anti-receptor de acetilcolina). anticuerpos anti-quinasa específica muscular (Musk), otros.
  • Electromiografía (EMG),
  • Escáner torácico y/o resonancia magnética, técnicas que nos permiten evidenciar la presencia de un tumor tímico. La presencia de un tumor en la glándula tímica en el paciente miasténico se presenta en un 15-20% de los casos

TRATAMIENTO

  • ANTICOLINESTERÁSICOS:
    Son fármacos que inhiben la colinesteras enzima que degrada la acetilcolina. El más utilizado es la PIRIDOSTIGMINA-mestinon- No cura la enfermedad es un tratamiento para disminuir los síntomas
  • INMUNOSUPRESORES:
    Son fármacos capaces de suprimir la respuesta inmunológica a un estímulo antigénico ya sea producido por un antígeno externo o interno.Resulta útil el uso de glucocorticoides. Otros inmunosupresores son  ciclosporina, azatioprina y micofenolato mofetilo (MMF). Para el tratamiento de pacientes ocasionales refractarios al tratamiento,la ciflofosfamida, el tacrolimus o el rituximab puede ser el tratamiento de eleccion.
  • INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA:
    La IV permite neutralizar los anticuerpos antireceptor colinérgico.Los datos clínicos disponibles indican mejoría de los síntomas en un 65% de los pacientes. Se precisa entre una y dos semanas para alcanzar algún grado de mejoría y se mantiene durante unas semanas
  • TIMECTOMIA:
    Consiste en la extirpación quirúrgica del timo si existe un timoma.El timo es una glándula situada detras del esternón que desempeña un papel importante en el sistema inmunitario antes del nacimiento y se atrofia durante las primeras décadas de vida. Los pacientes miasténicos frecuentemente presentan alteraciones en esta glándula que podrían ser el punto de origen de la enfermedad, desencadenando Ac contra el receptor de acetilcolina.
  • PLASMAFÉRESIS:
    Consiste en separar mecánicamente los anticuerpos patógenos del plasma sanguíneo del paciente. Disminuye a corto plazo la concentración de anticuerpos anticolinesterasa.

EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO

  • ANTICOLINESTERÁSICOS:
    • PIRIDOSTIGMINA:
      Puede causar náuseas, vómitos, diarrea, calambres abdominales, mayor producción de saliva/moco, disminución del tamaño de las pupilas, aumento del volumen de orina o aumento de la sudoración.
  • INMUNOSUPRESORES:
    • CORTICOIDES:
      HTA, Diabetes, Glaucoma, cataratas, ulcera gástrica, osteoporosis, ezcemas, equímosis,acné, aumento de peso, euforia y ansiedad, psicosis, miopatia, procesos infecciosos recurrentes, retraso en el crecimiento.
    • CICLOSPORINA:
      Puede producir dolor de cabeza, diarrea, vello, calambres, insomnio, alteración estado de ánimo, depresión, coloración piel amarillenta, movimientos incontrolados del cuerpo…
    • TRACOLIMUS:
      Dolor de cabeza, temblor incontrolado, diarrea, estreñimiento, mareo, insomnio, aumento de peso, dolor al orinar…
    • MICOFENOLATO:
      Estreñimiento, diarreas, náuseas, vómitos insomnio, dolor de cabeza, mareos, taquicardia, coloración amarillenta de la piel, heces negras…
    • AZATIOPRINA:
      Náuseas, vómitos, diarreas, fiebre, debilidad y dolor muscular
    • INMUNOGLOBULINAS:
      Dolor de espalda, escalofrios, mareos, fiebre, dolor de cabeza, aumento de la sudoración, calambres en las piernas, molestias y dolores musculares, náuseas, vómitos, cansancio y dolor y aumento de la sensiblidad en la zona de inyección.
    • PLASMAFÉRESIS:
      Hipotensión arterial, mareos, visión borrosa, frialdad, sudor, alteraciones del ritmo cardíaco o retortijones abdo-minales. Efectos
  • RECOMENDACIONES
    • PIRIDOSTIGMINA:
      Se puede tomar hasta dos comprimidos cada 4h-hasta. Su efecto aparece a los 30 minutos y dura entre 3 y 4 horas. Si la persona ha de realizar ejercicio o ha de comer y tiene problemas de masticación o deglución es importante que tome el medicamento antes de realizar la acción
    • CORTICOIDES-PREDNISONA:
      Al iniciar el tratamiento tomará prednisona diariamente pero a corto plazo sólo la tomará a dias alternos de esta manera se disminuiran los efectos secundarios de los corticoides. Los comprimidos los tomará con los alimentos y agua. Siga un régimen alimenticio con bajo contenido de sal, rico en potasio y alto en calcio. Además precisará tratamiento con Ca y VitD para prevenir la desmineralización de los huesos
    • CICLOSPORINA:
      Ha de tomarse siempre a la misma hora y en ayunas o fuera de las comidas. La solución oral se puede mezclar con zumo de naranja o de manzana pero nunca con leche y se ha de utilizar VASO DE CRISTAL.
    • TRACOLIMUS:
      Ha de tomarse siempre a la misma hora y fuera de las comidas.Mientras se está tomando esta medicación evitar comer naranja o beber zumo de naranja.
    • MICOFENOLATO:
      Trague las tabletas , no las parta ni mastique ni triture. No abra las capsulas. No mezcle la suspensión con otro medicamento.  Si la suspensión le salpica en la piel lave la zona con agua y jabón y si es en los ojos aclare on agua. Sea estricto con el horario. Prohibido en el embarazo

GUÍA DE MEDICAMENTOS EN MIASTENIA GRAVIS

  • Contraindicados:
    D penicilamina
  • Medicamentos que se pueden utilizar con precaución:
    Telitromicina (última opción.)
  • Fàrmacos que aumentan la debilidad en algunos pacientes:
    • Curare y derivados
    • Toxina botulínica.
    • Aminoglucosidos (Gentamicina, Kanamicina, Neomicina, Streptomicina, Tobramicina)
    • Macròlidos (Eritromicina, Azitromicina)
    • Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino, Levofloxacino, norfloxacina)
    • Quinina, procainamida
    • Interferón-alfa
    • Sales de magnesio (suplemento endovenoso de magnesio)
  • Fàrmacos que pueden aumentar la debilidatd en algunos pacientes:
    • Antagonistas del calcio
    • Betabloqueantes
    • Litio
    • Contraste yodado.
    • Estatinas (la relació causal es dudosa debido al uso extendido de este fármaco )

ANESTESIA GENERAL, ANESTESIA LOCAL, INFILTRACIONES

No hay, en general, más efectos secundarios con anestesia local que los que pueden ocurrir al resto de la población. Lo mismo puede decirse de las infiltraciones con corticoides para problemas locales tipo tendinitis,…
En cuanto a la anestesia general, los pacientes deben advertir al cirujano y sobretodo al anestesista de su enfermedad para que tomen las precauciones necesarias, que en ningún caso debe ser no intervenir al paciente. La anestesia general debe ser administrada en un centro que disponga de una Unidad de Vigilancia postquirúrgica o una UCI por si el paciente tarda más de lo habitual en poder ser desintubado.

ALIMENTOS PROHIBIDOS

No hay ningún estudio que muestre que algunos alimentos empeoran la situación clínica de los pacientes, excepto aquellos que incluyan compuestos que ya están listados entre los fármacos, como puede ser el agua tónica.

VACUNA DE LA GRIPE

Hay una controversia sobre la utilización de estas vacunas. Aunque hay pacientes que han empeorado su clínica, parece que no ocurre en la mayoría de los casos. El riesgo se considera mayor si la vacunación se realiza con microorganismos atenuados (vivos) y menor con microorganismos inactivados (muertos). Por eso, se recomienda que el médico decida si el paciente se beneficiaría de la vacuna por estar inmunodeprimido, edad,… y si se produce  un empeoramiento clínico que lo remita al neurólogo responsable.

EMBARAZO

La Miastenia inmunomediada no es hereditaria. Puede ocurrir que durante el primer trimestre del embarazo haya un empeoramiento clínico, pero en general durante todo el embarazo los pacientes están estables pudiendo ser tratados, si lo necesitan con algunos de los fármacos inmunosupresores mencionados.